嘉興市職工基本醫療保險政策指南
一、目前市本級職工基本醫療保險制度有哪幾種類型?
2019年度整合職工基本醫療保險統賬一和統賬二兩種類型，統稱為職工基本醫療保險。
二、享受醫療保險待遇的基本條件是什么？
用人單位及其職工按規定足額繳納職工基本醫療保險費的，自繳費次月起享受職工基本醫療保險待遇；未按規定繳納職工基本醫療保險費的，自發生次月起停止享受職工基本醫療保險待遇。流動就業人員，中斷繳費超過3個月的，視為中斷參保，在接續參保后須連續繳費滿3個月，方可享受職工基本醫療保險待遇。
三、哪些情況下發生的醫療費不屬于職工基本醫療保險支付范圍？
1.應當從工傷保險基金中支付的；
2.應當由第三人負擔的；
3.應當由公共衛生負擔的；
4.在境外就醫發生的醫療費用；
5.故意犯罪造成自身傷害發生的;
6.美容、整形等非基本醫療需要發生的；
7.在非職工基本醫療保險定點醫療機構、零售藥店等發生的相關費用；
8.超出《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》范圍的藥品和超出《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》范圍的服務項目；
9.以不列入《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》的手術和治療為主要手段或目的的住院過程發生的醫療費用；
10.其他法律、法規規定不予支付的。
四、個人賬戶資金的主要用途是什么？
個人賬戶分為當年個人賬戶和歷年個人賬戶。
當年個人賬戶只能用于符合基本醫療保險規定的門（急）診和購藥費用。
當年個人賬戶有結余的，可結轉至下一年成為歷年個人賬戶，歷年個人賬戶可繼續使用并按規定結息，還可用于支付以下費用：
1.參保人員本人在定點醫療機構、定點零售藥店發生的門（急）診、家庭病床、規定病種、住院及購藥費用應由個人承擔的自負、自費醫療費用。
2.根據浙人社發【2016】62號，符合家庭共濟的近親屬辦理綁定手續后，在浙江省定點醫藥機構發生的按規定由個人承擔的自負、自費門診醫療費用及使用除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用。
3.個人賬戶歷年結余資金在4000元以上的參保人員，可自愿將4000元以上部分為其本人、近親屬購買指定的個人賬戶商業健康保險產品。
五、個人賬戶的劃入標準和比例如何？
職工基本醫療保險按以下標準建立個人賬戶：在職職工（含雙繳雙保人員)：35周歲（含）以下105元/月；35~45周歲（含）125元/月；45周歲以上145元/月。
退休人員（含退職人員）：75周歲（含）以下165元/月；75周歲以上185元/月。
2019年度長期護理保險費個人繳納部分30元/人/年從醫保個人帳戶中劃轉。
個人賬戶劃入額隨年齡發生變化，均在次年1月1日起調整。
六、參保人員就醫如何結算醫療費用？
屬個人賬戶、統籌基金、大病保險補助資金、公務員或單位醫療補助基金支付的部分，由定點醫院（藥店）與經辦機構、商業保險機構進行結算，需個人自費和自負的醫療費用，由定點醫院（藥店）與參保人員直接結算。
七、職工基本醫療保險門診醫療費如何補助？
職工基本醫療保險參保人員在當年個人賬戶資金用完后，符合職工基本醫療保險支付范圍的門診醫療費用在6000元以內部分，在職職工自費500元、退休人員自費300元后，由統籌基金給予50%的補助。
職工基本醫療保險參保人員在職工醫保定點的實施國家基本藥物制度的社區衛生服務中心（站）發生的門診醫療費用，納入門診統籌段的，在原有報銷比例的基礎上增加30%。
建國前參加革命工作的老工人在門（急）診（購藥）發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用，先由當年賬戶支付，當年賬戶不足支付的，在門診起付標準以上部分（300元），由統籌基金按85%的比例支付。
八、職工基本醫療保險的結算年度如何確定？
市本級職工基本醫療保險的結算年度為自然年度（每年的1月1日至12月31日）。當年住院時間滿6個月的在結算年度末須進行結算，住院時間不滿6個月的跨年度醫療費用按出院日期確定結算年度和結算方法。
九、職工基本醫療保險住院醫療費用結算的起付標準及報銷比例是多少？
職工基本醫療保險統籌基金的住院起付標準，是指在職工基本醫療保險統籌基金支付參保人員住院醫療費用前，應由個人先自負一定數額的醫療費。住院起付標準按次計收。在一個結算年度內，住院起付標準最多按兩次計收，第三次及以后住院不設起付標準。住院期間發生連續轉院的，起付標準按高級別醫院標準計算。
醫療機構等級 | 起付標準 | 列報部分 報銷比例 | 職工醫保基金年度 最高支付限額 | 大病保險 | |
一級及以下醫療機構 （社區衛生服務機構） | 300元 | 在職 | 90% | 職工醫療保險參保人員在一個結算年度內，在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定支付的住院（規定病種）最高支付限額以上部分的醫療費用（20萬元），由職工大病保險補助85%，上不封頂。 | 經基本醫療保險報銷后，對其個人累計自負醫療費用超1.5萬元以上部分，1.5萬元（不含）至5萬元的部分按60%補償，5萬（不含）以上部分，按70%補償。 |
退休 | 95% | ||||
二級（縣級）醫療機構 | 500元 | 在職 | 85% | ||
退休 | 90% | ||||
三級（市級）醫療機構 | 800元 | 在職 | 80% | ||
退休 | 85% | ||||
備注：在一個結算年度內，起付標準最多按兩次計收。 | |||||
十、我市職工基本醫療保險服務項目和醫用材料的使用范圍是什么？
從2006年4月1日起，我市啟用《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》，實行準入支付和限定支付原則。使用列入《目錄》并符合限定支付范圍的項目，列入職工基本醫療保險支付范圍，按規定比例支付；使用未列入《目錄》的項目或者不符合限定支付范圍的項目，職工基本醫療保險不予支付。
十一、如何辦理特殊藥品備案？
特殊藥品（包括大病保險特殊藥品、鹽酸埃克替尼片等）實行備案管理。對符合特殊藥品適應證的，由經治醫生（原則上限定為Ⅱ級及Ⅱ級以上醫療機構相關專業科室）提出申請，經經治醫療機構審核同意后，報經辦機構備案，備案審核同意后方可納入醫保支付范圍。大病保險特殊藥品備案時可選定一家定點醫療機構和（或）一家定點藥店，參保人員在選定醫療機構或憑定點醫療機構外配處方到選定藥店調配藥品的，按規定納入大病保險支付范圍。
十二、特殊藥品如何支付？
大病保險特殊藥品納入我市大病保險支付范圍。在一個醫保結算年度內，使用大病保險特殊藥品后累計個人自負醫療費用包括大病保險特殊藥品費用、年度內參保人員發生的住院（規定病種）醫療費用,經基本醫療保險報銷后的自負額超過大病保險起付標準以上部分納入大病保險支付范圍，按大病保險補償比例支付。
經基本醫療保險報銷后的自負額超過大病保險起付標準以上部分納入大病保險支付范圍，按大病保險補償比例支付。
大病保險特殊藥品名稱及其規格、醫保零售價格、醫保支付限量（額）等，按照《浙江省大病保險特殊用藥管理服務協議》等有關規定執行，超過醫保零售價格、醫保支付限量（額）以上部分及藥商贈藥發生的費用，大病保險基金不予支付。
鹽酸埃克替尼片，執行醫保零售價格規定，按基本醫療保險政策報銷。
十三、床位費如何支付？
1.中心監護病房(包括ICU、CCU病房床位費和單元治療費)、層流病房床位費用的支付為在一個住院結算期內，累計14天內的病房費用，按職工基本醫療保險規定比例支付；累計15~60天的，先由個人自費10%后，按職工基本醫療保險規定比例支付；累計61天及以上的，先由個人自費30%后，按職工基本醫療保險規定比例支付。
2.普通病床床位費，每日每床最高支付限額為40元。
3.走廊加床床位費、急診觀察床位費、傳染病房加收、氣墊床加收等按物價部門核準價格按實結算。
十四、列入市公立醫院改革的定點醫療機構門診診查費的支付有何規定？
列入市公立醫院改革的醫院門診診查費調整為10元/次，結算時先由醫保個人賬戶（含當年及歷年個人賬戶資金）支付，個人賬戶資金用完后，直接由統籌基金按80%比例支付（不計入門診補助起付和最高支付限額），其余20%由個人自費。
對實施國家基本藥物制度的社區衛生服務中心（站）門診診療服務中收取的一般診療費，參照門診診查費支付比例、辦法結算。
十五、醫用材料的支付有何規定？
“醫用材料”使用應與“醫療服務項目”相對應。
1.人工關節、人工股骨頭、人工晶體、人工喉、人工血管、心臟起搏器、血管支架、非血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料，其進口產品先由個人自費20%后，納入基數按規定比例支付。《醫療服務目錄》中同一編號的此類材料，單項（包括國產、合資、進口）累計最高限額為3萬元。
2.骨科脊椎內固定材料，其進口產品先由個人自費20%后，納入基數按規定比例支付。《醫療服務目錄》中同一編號的此類材料，單項(包括國產、合資、進口)累計最高限額為2萬元。
3.除血液、血漿、氧氣外的其他醫用材料，單價在200元以上的進口產品，先由個人對單件總價自費20%后，納入基數按規定比例支付。
十六、造影劑的支付有何規定？
醫療服務項目中使用屬物價部門規定的可另收的造影劑，按《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的規定管理。其中乙類造影劑先由個人自費10%后，納入統籌按職工基本醫療保險規定比例支付。
十七、醫療費用清單中醫療服務項目前的 “是”、“非”標記有什么意義？
標記“是”的，屬于職工基本醫療保險支付范圍，包括列入支付范圍和部分列入支付范圍（個人自費為10%、20%、30%）的項目。標記“非”的，不屬于職工基本醫療保險支付范圍，需個人自費。
十八、職工基本醫療保險用藥范圍是什么？
從2010年10月1日起，參保人員就醫列入醫保支付的用藥范圍為《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010版），并須符合“限定支付范圍”的有關規定。
十九、使用“甲類”藥品與“乙類”藥品有什么區別？
使用“甲類”藥品的費用直接按職工基本醫療保險的規定比例支付，使用“乙類”藥品發生的費用先由個人自負5%后再按職工基本醫療保險的規定比例支付。其中：使用進口的α-干擾素、胸腺肽α1、聚乙二醇干擾素α-2a〔α-2b〕等藥品須先由個人自費20%，使用人免疫球蛋白的由個人自費5%后再按職工基本醫療保險的規定比例支付。
二十、參保人員用藥劑量有什么規定？
參保人員使用職工基本醫療保險支付范圍的藥品，門（急）診配藥（購藥）須控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天（常年服藥者放寬至30天）。中草藥每張處方不超過7帖（規定病種病人不超過14帖）。住院病人出院需帶藥的，應控制在15天以內的用藥量。
二十一、社會保障·市民卡如何使用？
社會保障·市民卡主要用于記載參保人員本人基礎資料、個人賬戶資金和醫療費用支付等情況。參保人員到定點醫療機構門診、住院或到定點藥店購藥，必須憑社會保障·市民卡，因個人原因未使用卡的，職工基本醫療保險基金不予支付。社會保障·市民卡只限本人使用，嚴禁轉借他人，否則將按有關規定處理。社會保障·市民卡遺失、損毀的，應及時前往市民卡中心服務網點辦理報失、補換手續。嘉興社會保障·市民卡服務熱線：967225
二十二、參保人員如何辦理市域內轉院？
參保人員因病情和醫治需要在本市范圍定點醫療機構間轉院且住院時間連續不中斷的，視同一次住院，具體辦理手續是：由經治醫院提出書面申請的同時，在網上上傳審批單報市經辦機構審批，經審批后經治醫院可辦理出院結算手續，轉入醫院憑轉院審批回復件辦理“轉院入院”手續。
二十三、參保人員轉外就醫有何規定？
參保人員因病情和醫治需要轉外地就醫的，必須由市本級三級定點醫院病區（科）主任提出意見，填報《基本醫療保險參保人員轉外就醫申請表》，經醫院醫保部門核準，由該醫院或醫保經辦機構登記備案后方可按轉院規定報銷。辦理轉院備案時，備案到就醫地市或省份（北京市、天津市、上海市、重慶市、海南省和西藏自治區，備案到就醫省份即可），轉入的醫院須為就醫地基本醫療保險定點醫療機構（三級）。備案登記有效期為兩年，有效期滿仍需復診的，須再次申請。急診、搶救病人可先轉院，然后在三個工作日內補辦手續(節假日順延)。首次辦理的，需在市民卡服務中心辦理社會保障·市民卡升級。
二十四、轉院后發生的醫療費用如何報銷？
轉往異地聯網結算定點醫院之外的醫療費用先由個人墊付，待出院后持社會保障·市民卡，憑轉院備案表、病歷卡、出院小結、原始發票、處方、醫療費用清單（如使用人血白蛋白等限化驗指標的特殊藥品，須符合藥品適應癥，并提供化驗單原件，若提供復印件需加蓋醫療機構業務章）等材料到經辦機構辦理審核、報支手續。轉往異地就醫聯網結算定點醫院的，在辦理相關手續后可憑社會保障·市民卡實時刷卡結算，需個人承擔的費用，由參保人直接與醫院結算。
參保人員按規定辦理轉院登記手續，轉往杭州、上海當地基本醫療保險定點的三級以上醫療機構治療，或因臨時外出在市外醫療機構急診、搶救的，其發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用，由個人自費10%后，再按相應規定報支；按規定辦理轉院登記手續，轉往杭州、上海以外當地基本醫療保險定點的三級以上醫療機構治療的，由個人自費20%后，再按相應規定報支。參保人員未按規定辦理登記備案手續或直接前往市外其他基本醫療保險定點醫療機構診治的，其發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用，先由個人自費30%后，再按職工基本醫療保險規定的三級醫療機構報銷比例結算。
二十五、異地安置手續如何辦理？
對于退休后居住外地或因工作原因需駐外地3個月以上的，可向經辦機構申請辦理異地安置備案手續，填報《基本醫療保險參保人員異地就醫申請表》，辦理異地安置備案時，備案到就醫地市或省份（北京市、天津市、上海市、重慶市、海南省和西藏自治區，備案到就醫省份即可）。參保人員在備案地區定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用視同在我市定點醫療機構發生的費用，按規定報銷。
外出不到3個月的，發生的急診費用，先自費10%后按規定報支。
二十六、異地安置人員辦理撤消如何操作？
異地安置人員滿安置期回參保地的，須在備案滿3個月后辦理撤消手續。
二十七、異地安置人員就醫的醫療費用如何報銷？
在安置地區就醫的醫療費用先由個人墊支，隨后憑原始發票、病歷卡、出院小結、處方或醫療費用清單等材料到經辦機構辦理審核、報支手續。在安置地區異地就醫聯網結算定點醫療機構就醫的，可在辦理社會保障·市民卡升級、領取病歷卡后直接刷卡結算。
參保人員也可將上述材料以掛號信形式郵寄到嘉興市社會保障事務中心城鄉居民（合作）醫療待遇處。信函必須準確寫明姓名、原單位、身份證號碼、開戶銀行名稱（明細到××支行）、銀行帳號、聯系電話等。
二十八、醫保手工報銷款如何支付？
按照社保待遇支付“零現金”管理規定，個人醫保手工報銷款一律通過社會保障·市民卡綁定的銀行卡或自定義銀行卡以轉帳方式支付。如果參保人銀行卡為嘉興市市外的，由參保人提供開戶銀行名稱（明細到××支行）、銀行帳號。已辦理市民卡（金融卡）的，手工報銷款直接打入市民卡加載銀行卡內。
二十九、手工報銷申請時間如何規定？
因轉院、信息系統故障等原因而未能刷卡結算的，參保人員應在現金墊付相應醫療費用后3個月內，憑醫療費用專用憑證（發票原件）、費用總清單、出院小結等相關資料到經辦機構辦理醫療費用結算。
三十、現行的門診規定病種有哪些？
職工基本醫療保險規定病種包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、肺結核病輔助治療（國家免費抗結核病藥物治療除外）、艾滋病機會性感染（國家規定的免費抗病毒治療除外）等9種病種。
重性精神病是指需長期依賴藥物治療的腦器質性精神病（含老年性癡呆、血管性癡呆等）、精神分裂癥、偏執性精神障礙、分裂情感性精神病、情感性精神障礙（抑郁發作或躁狂發作或混合發作）、難治性強迫癥等6種病癥。
三十一、規定病種如何選擇定點醫院？
申報規定病種的參保人員，可選定2家二級及以上定點醫療機構作為經治醫院，需中草藥針對性治療的，可增選2家定點醫療機構（不限級別）作為經治醫院。
三十二、申請門診規定病種需要辦什么手續？
申報門診規定病種的參保人員，應由經治的二級及以上醫院病區主任及進行針對性中草藥治療的定點醫療機構經治醫生填寫《基本醫療保險參保人員享受規定（特殊慢性）病種待遇備案表》，附本人病歷、診斷證明及最近的檢查、化驗報告等材料，經醫院負責醫保管理的部門蓋章后，報經辦機構審核，經專家組鑒定符合條件的，發給《規定病種專用病歷》，符合規定病目錄范圍的納入規定病種結算，每2年審驗1次。
重性精神病的確定應由我市職工醫保定點的精神疾病專科醫院組織相關專家提出診斷結論（市外精神疾病專科醫院提出的診斷結論需經復核）。
規定病種接續辦理的，需提交門診原始病歷卡、出院小結及最近的檢查、化驗報告等材料的復印件。
三十三、門診規定病種享受什么待遇？
患者憑《規定病種專用病歷》和社會保障·市民卡，在規定病種選定醫療機構作針對性門診治療且符合規定病目錄范圍的醫療費用及門診針對性中草藥治療費用，可視作住院費用，按三級醫院同檔次比例支付且不設起付標準。門診針對性中草藥治療費用按每帖50元的最高支付標準納入結算，不足標準的，按實結算。
三十四、市域內異地就醫聯網結算如何辦理？
市域內異地就醫不需辦理備案手續，參保人員可持社會保障·市民卡到市異地就醫聯網結算定點醫療機構就醫刷卡，實時結報醫療費用。
三十五、市域外異地就醫聯網結算如何辦理？
持社會保障·市民卡的參保人員經備案登記后可到市域外異地就醫聯網結算定點醫療機構就醫刷卡和實時結報醫療費用。
1.異地安置人員。已辦理市域外異地安置手續的參保人員，憑社會保障·市民卡及《嘉興市基本醫療保險醫療證》到備案地區異地就醫聯網結算定點醫療機構就醫刷卡，實時結報醫療費用。
2.轉外就醫人員。已辦理市域外轉外就醫手續的參保人員，憑社會保障·市民卡及《嘉興市基本醫療保險醫療證》到備案地區異地就醫聯網結算定點醫療機構就醫刷卡，實時結報醫療費用。
三十六、異地就醫的醫保待遇有沒有變化？
參保人員異地就醫的醫療保障待遇仍按參保地職工基本醫療保險政策執行，具體政策和規程由參保地經辦機構負責解釋。
三十七、特殊情況不能異地就醫實時結報的怎么辦？
參保人員異地就醫時，由于信息系統通訊故障、設備故障特等原因不能通過異地就醫系統實時結報的就醫醫療費用的，先由參保人員個人直接向定點醫療機構支付，再回參保地經辦機構按相關規定辦理醫療費用結算手續。
三十八、對弄虛作假的參保人員怎樣處理？
參保人員以弄虛作假或非法手段，轉借社會保障·市民卡的，以及偽造、涂改處方、費用單據等，虛報冒用醫療保險基金的，經社會保險經辦機構調查、核實后，對金額較小、情節輕微的，由經辦機構追回有關當事人違反醫保規定的款項，并通報參保人所在單位；金額較大，情節嚴重的，在追回違反醫保規定款項的同時，經辦機構可向公安機關報案，對受到治安處罰的，暫停其醫療保險待遇半年；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
本《指南》摘編自目前我市執行的職工基本醫療保險相關政策條款，具體執行以文件規定為準。今后出臺新規定的，按新規定執行。
嘉興市醫療保障局
2019年1月
